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姓 名
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性别
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（照片）
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出生年月
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年龄
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政治面貌
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学历学位
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所学专业
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毕业院校
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联系电话
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电子邮箱
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联系地址
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邮编
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任教专业及年限（名师名匠填写）
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专业， 年； 专业， 年； 专业， 年；……
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申报专业大类
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申报专业
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任校长年限（名校长填写）
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年 月 日至 年 月 日在 学校任校长
年 月 日至 年 月 日在 学校任校长
……
（任校长时间共： 年 个月）
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教师系列专业技术职务
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非教师系列专业技术职务
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主要工作经历
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起止时间
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工作单位
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职务或岗位
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……
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所获荣誉（国家级、省部级荣誉称号或政府奖励）
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时间
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颁授部门
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荣誉称号名称
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……
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项目名称
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级别
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取得时间
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……
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工作室/平台/创新团队名称/项目
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级别
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立项时间
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……
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奖励名称及等级
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颁发单位
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获奖时间
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……
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论文、著作、项目
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期刊名、出版社、鉴定部门
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时间
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……
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个人成长发展及工作室建设设想
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1.个人成长设想，不超过 800 字（可另附页）
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2.工作室建设思路、建设目标、建设内容、预期效果等，不超过1500 字（可另附页）
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申报人所在学校意见
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（就支持推荐对象专业发展、发挥作用，建立工作室及培养后继续支持发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
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市级教育行政部门意见
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（就纳入本市名师（名匠）名校长培养计划，支持推荐对象专业发展、发挥作用、建立工作室，及培养后继续支持名师（名匠）名校长发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
联系人及电话：
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省级教育行政部门意见
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（就纳入本省名师（名匠）名校长培养计划，支持推荐对象专业发展、发挥作用、建立工作室，及培养后继续支持名师（名匠）名校长发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
联系人及电话：
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电话：13691255677 QQ:798329907
地址：北京市朝阳区朝阳门南大街10号
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